Terveysvakuutus, vakuutusehdot

Vakuutussanasto

Ammattiurheilu

Ammattiurheilu tarkoittaa urheilemista,

• josta maksetaan palkkaa saman verran tai enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa laissa säädetään tai

• joka edellyttää ottamaan urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain mukaisen vakuutuksen.

Haitta

Haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa: tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista eli toiminnanvajausta.

Hoitokulu

Hoitokulu tarkoittaa sairauden tai tapaturman hoidosta aiheutuneita kuluja, jotka ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä ja tarpeellisia sairauden tai tapaturman hoidossa. Tällaisia kuluja ovat esimerkiksi lääkärinpalkkiot ja lääkekulut. Korvattavat kulut on lueteltu vakuutusehtojen kohdassa 3.1. Vakuutuksen laajuus on merkitty vakuutuskirjaan.

Hoitoturvat

Turvat, joista maksetaan hoitokuluja.

Kertakorvausturvat

Turvat, joista maksetaan korvaus kertasuorituksena vakuutuskirjassa mainitun vakuutusmäärän mukaisesti.

Omavastuu

Omavastuu on osuus, joka vahingosta jää vakuutetun tai vakuutuksenottajan vastuulle. Omavastuu on merkitty vakuutuskirjaan.

Tautiluokitus

Maailman terveysjärjestön (WHO) ylläpitämä kansainvälinen tautiluokitusjärjestelmä, joka tunnetaan nimellä ICD-tautiluokitus.

Turva

Vakuutus koostuu turvista, joista maksetaan korvauksia vakuutusehtojen mukaan.

Vakuutusmäärä

Vakuutusmäärä on enimmäisrahamäärä, jonka vakuutusyhtiö maksaa korvattavista vahingoista vakuutusehtojen mukaisesti. Hoitokuluturvien ja kertakorvausturvien vakuutusmäärät on mainittu vakuutuskirjassa.

1 Johdanto

Terveysvakuutus sisältyy vakuutussopimukseen, kun siitä on sovittu ja tehty merkintä vakuutuskirjaan. Näitä vakuutusehtoja sovelletaan yhdessä Fennian yleisten sopimusehtojen kanssa.

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään

• vakuutuskirjassa

• vakuutusehdoissa

• yleisissä sopimusehdoissa.

Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutussopimuksen yksilölliset tiedot.

1.1 Vakuutuksen laajuus ja voimassaolo

Terveysvakuutus kattaa vakuutuskirjan mukaisesti vain tapaturman tai tapaturman ja sairauden kuluja ja korvauksia.

Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. Vakuutuksesta korvataan kuitenkin vain kuluja, jotka syntyvät Suomessa annetusta hoidosta.

Vakuutuksen sisältö, eli laajuus, voimassaoloaika, vakuutusmäärä, omavastuu sekä valitut lisäturvat ja voimassaolo urheilussa, on merkitty vakuutuskirjaan.

Riskialttiit lajit ja kilpaurheilu

Vakuutus on voimassa vain erillisestä sopimuksesta riskialttiissa lajeissa ja kilpaurheilussa (urheilulaajennus). Riskialttiit urheilulajit on määritelty urheilulaajennusta koskevassa ehtokohdassa.

Ilman urheilulaajennusta vakuutus on voimassa ainoastaan kuntoliikunnassa, jota vakuutettu harrastaa oman fyysisen kuntonsa ylläpitämiseksi.

1.1.1 Vakuutus sairauden ja tapaturman varalle

Terveysvakuutus sairauden ja tapaturman varalta korvaa sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutus on voimassa sekä työssä että vapaa-aikana.

Vakuutus on lisäksi voimassa erillisestä sopimuksesta seuraavissa lisäturvissa:

• fysioterapia

• lapsen vakava sairaus

• tapaturmainen haitta

• tapaturmainen kuolema

• urheilulaajennus.

Lisäturvat edellyttävät sitä, että terveysvakuutus on voimassa. Jos vakuutus irtisanotaan, myös siihen liitetyt lisäturvat päättyvät samaan aikaan.

1.1.2 Vakuutus tapaturman varalle

Terveysvakuutus tapaturmien varalta korvaa tapaturman aiheuttamia hoitokuluja.

Vapaa-ajan vakuutuksesta ei korvata tapaturmaa, jonka tapahtuma-aikana vakuutettu on tehnyt työtä ansiotarkoituksessa toisen palveluksessa tai itsenäisenä yrittäjänä. Tapaturmaa ei myöskään korvata, jos se aiheutuu tällaisesta työstä johtuvista olosuhteista, esimerkiksi kodin ja työpaikan välisellä matkalla.

Vapaa-ajaksi katsotaan kuitenkin tapaturma, joka tapahtuu etätyöpäivän aikana tai etätyöpäivään liittyvillä välittömillä työmatkaan rinnastettavilla matkoilla. Sattunut tapaturma korvataan terveysvakuutuksesta siltä osin kuin vahinkoa ei korvata työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta pakollisesta työajan vakuutuksesta.

Työmatkaan rinnastettavasta matkasta on kyse silloin, kun

• matka tehdään välittömästi ennen työpäivän alkamista, kesken etätyön tai välittömästi etätyön jälkeen ja

• vahinko ei ole korvattava jonkin lain nojalla.

Vakuutus on lisäksi voimassa erillisestä sopimuksesta seuraavissa lisäturvissa ja laajennuksessa:

• fysioterapia

• tapaturmainen haitta

• tapaturmainen kuolema

• urheilulaajennus.

Lisäturvat edellyttävät sitä, että terveysvakuus on voimassa. Jos vakuutus irtisanotaan, myös siihen liitetyt lisäturvat päättyvät samaan aikaan.

2 Vakuutettu

Vakuutettuna on vakuutuskirjaan merkitty henkilö.

2.1 Vakuutetun ikä

Vakuutukseen kuuluvilla turvilla on päättymisikä eli vakuutetun ikä, jossa turvat päättyvät. Päättymisikä on mainittu vakuutuskirjassa. Turva päättyy sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää vakuutuskirjassa mainitun päättymisiän.

2.2 Muut edellytykset

Vakuutetun vakituisen asuinpaikan on oltava Suomessa, ja hänen on kuuluttava Suomen sairausvakuutukseen. Vakuutus voidaan irtisanoa, jos nämä edellytykset eivät enää täyty.

Vakituisena asuinpaikkana pidetään väestörekisteriviranomaisen rekisteriin merkittyä osoitetta.

2.3 Vakuutuksen siirto vakuutuksenottajalta vakuutetulle

Jos vakuutuksenottajana on yksityishenkilö, joka on ottanut vakuutuksen toiselle henkilölle, täysi-ikäisellä vakuutetulla on oikeus siirtää terveysvakuutuksensa samansisältöisenä itselleen. Näin vakuutetusta tulee siirretyn vakuutuksen vakuutuksenottaja.

Kun vakuutettu on hyväksynyt vakuutuksen siirron, alkuperäisellä vakuutuksenottajalla ei ole enää oikeutta pitää kyseistä vakuutusta voimassa.

3 Turvat

Hoitoturvat

3.1 Sairaus ja tapaturma

Vakuutuksen perusteella korvattavia hoitokuluja ovat

• yleis- ja erikoislääkärin vastaanotto ja etävastaanotto sekä vastaanotolla suoritettu hoito

• sairaanhoitajan vastaanotto- ja etävastaanotto sekä vastaanotolla suoritettu hoito

• lääkärin määräämä ortoosi tai tuki vakuutuksesta korvattavan leikkaushoidon jälkeen tai korvattavan tapaturman vuoksi. Vakuutus korvaa vain yhden ortoosin tai yhden tuen hankinnan vakuutuskauden aikana.

• lääkärin määräämät tutkimukset tai hoito, kuten laboratorio-, röntgen- ja ultraäänitutkimukset ja tähystykset tai valo- ja sädehoito

• lääkärin määräämät magneetti- ja tietokonetomografiatutkimukset

• lääkärin määräämä leikkaushoito ja kirurgiset toimenpiteet

• kyynärsauvojen vuokra tai hankinta

• sairaanhoitolaitosten hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka.
  
  Sairaanhoitolaitoksiksi katsotaan Suomessa olevat hyvinvointialueen tai sairaanhoitopiirin sairaalat, terveyskeskukset sekä viranomaisen antaman luvan perusteella toimivat yksityiset sairaanhoito- ja tutkimuslaitokset.
  
  Sairaanhoitolaitoksiksi ei katsota kylpylä-, vesihoito-, luontaishoito- ja kuntoutuslaitoksia, tai hoiva- tai hoitokoteja.

• lääkevalmisteet, jotka lääkäri on määrännyt sairauden tai vamman hoitoon, joita myydään Suomessa viranomaisen antaman luvan perusteella ja jotka on ostettu apteekista Suomessa

• lääkärin tarpeelliseksi arvioima psykoterapia silloin, kun kyseessä on tästä vakuutuksesta korvattavan sairauden hoito.

  Hoitoa voi antaa vain Valviran hyväksymä psykoterapeutti. Jos psykoterapiaa annetaan pari-, perhe-, tai ryhmäterapiana, vain vakuutetun osuus terapiasta korvataan. Vakuutuksen perusteella korvattavan yksittäisen käynnin kesto voi olla enintään 60 minuuttia. Terapiakuluja maksetaan vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka.

• Fennian etukäteen hyväksymät kustannukset tapaturmavamman kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta hoidosta kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta

• kulut tapaturman aiheuttamista hammasvammoista

• kulut hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista

• ambulanssikulut

• Fennian pyytämät lääkärinlausunnot, joita tarvitaan vakuutus- ja korvausasian ratkaisemiseksi.

3.1.1 Ennen lapsen syntymää äidille aiheutuvat hoitokulut

Syntyvän lapsen vakuutuksesta korvataan äidille raskaudesta aiheutuvia hoitokuluja ennen synnytystä, kun

• vakuutus on myönnetty lapselle ennen syntymää ja

• kyse on muusta kuin normaalin raskauden seurannasta, tutkimuksesta tai hoidosta.

Hoitokuluina ei korvata:

• synnytyksestä aiheutuvia kuluja

• syntymän jälkeen aiheutuvia kuluja

• lääkekuluja paitsi sairaalahoidossa annettavasta lääkehoidosta aiheutuvat kulut

• äidin perussairaudesta aiheutuvia kuluja

• kuluja, joiden aiheuttajana on äidin kieltäytyminen hänelle määrätystä seurannasta, tutkimuksesta tai hoidosta

• muita kuin tässä ehtokohdassa mainittuja hoitokuluja.

3.2 Fysioterapia

Fysioterapiaturva korvaa kuluja, kun sairautta tai vammaa hoidetaan fysioterapialla. Fysioterapian on oltava lääkärin määräämää, ja hoidon antajan on oltava fysioterapeutti.

Fysioterapiakuluja maksetaan kunkin vakuutuskauden aikana vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka kulun syntymishetken perusteella.

Kertakorvausturvat

3.3 Lapsen vakava sairaus

Lapsen vakavan sairauden turvan perusteella maksetaan kertakorvaus, joka on vakuutuskirjassa mainitun vakuutusmäärän mukainen. Korvaus maksetaan, jos vakuutetulla todetaan jokin alla luetelluista sairauksista turvan voimassaolon aikana.

Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on elossa ja lapsen vakavan sairauden turva on voimassa diagnoosin vahvistamisen hetkellä.

Kertakorvaus maksetaan, kun diagnoosi on vahvistettu. Diagnoosi katsotaan vahvistetuksi, kun sairauden selvittämiseksi tehtävät tutkimukset on saatu valmiiksi ja diagnoosin on vahvistanut kyseiseen sairauteen perehtynyt erikoislääkäri. Taudinmäärityksessä noudatetaan sitä Maailman terveysjärjestön (WHO) kansainvälistä ICD-tautiluokitusjärjestelmää, joka on voimassa vahinkotapahtuman sattuessa.

Lapsen vakavasta sairaudesta maksetaan diagnoosin vahvistamispäivänä voimassa ollut vakuutusmäärä, joka on merkitty vakuutuskirjaan.

Vakuutusmäärä maksetaan vain yhden diagnoosin perusteella, ja maksamisen jälkeen turva päättyy. Turva päättyy kuitenkin viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 18 vuotta.

Kertakorvaus maksetaan vakuutuskirjassa mainitulle edunsaajalle.

Korvauksen edellytyksenä olevia diagnoosiryhmiä ja niihin liittyviä sairauksia ovat:

• avosydänleikkausta vaativat sydänsairaudet

• CP-oireyhtymä

• tyypin 1 diabetes

• Downin oireyhtymä

• elinsiirto

• hyvälaatuinen aivokasvain

• munuaisten vajaatoiminta

• nivelreuma (juveniili idiopaattinen artriitti)

• syöpäsairaudet mukaan lukien pahanlaatuiset kasvaimet ja leukemia.

3.4 Tapaturmainen haitta

Tapaturmaisen haitan turvasta maksetaan kertakorvaus pysyvästä haitasta, jonka tapaturma on aiheuttanut vakuutetulle.

Haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, jonka tapaturmainen vamma aiheuttaa vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista eli toiminnanvajausta.

Vakuutetun toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä. Vamman laatu ja vaikeusaste otetaan huomioon.

Toimintakyvyn arvioinnissa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Arvioinnissa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Haitan määritys perustuu valtioneuvoston antamaan asetukseen työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015).

Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä, joka on merkitty vakuutuskirjaan. Osittaisesta haitasta maksetaan vamman haittaluokan mukaan: niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Korvausta ei makseta, jos

• haitta on ohimenevä

• kyseessä on tapaturman aiheuttamat psyykkiset seuraukset

• vakuutettu kuolee vuoden sisällä tapaturmasta tai

• haitta ilmenee, kun tapaturmasta on kulunut yli kolme vuotta.

Tapaturmaisen haitan kertakorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tapaturmaisen haitan turva on ollut voimassa tapaturman sattuessa.

Lisäkorvaus

Jos vamma pahenee, tapaturmaisen haitan turvasta voidaan maksaa myös lisäkorvaus. Se voidaan maksaa vain kerran.

Lisäkorvaus määritetään haittaluokan muuttumisen mukaan – kun vamma pahenee, haittaluokka nousee. Lisäkorvausta maksetaan muuttuneen haittaluokan ja jo maksetun haittaluokan erotuksen mukaan.

Lisäkorvaus maksetaan, jos tapaturmaan liittyvä haittaluokka muuttuu vamman pahenemisen vuoksi, ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan kertakorvauksen maksamisesta.

3.5 Tapaturmainen kuolema

Tapaturmaisen kuoleman turvasta maksetaan kertakorvaus silloin, kun tapaturma aiheuttaa vakuutetun kuoleman.

Vakuutetun kuolemasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä, joka on merkitty vakuutuskirjaan. Jos samasta tapaturmasta on jo maksettu haittakorvaus ja mahdollisesti lisäkorvaus, ne vähennetään tapaturmaisen kuoleman korvauksesta.

Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee, kun tapaturmasta on kulunut yli kolme vuotta.

Tapaturmaisen kuoleman vakuutuskorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tapaturmaisen kuoleman turva on ollut voimassa silloin, kun tapaturma sattui.

Urheilulaajennus

3.6 Urheilulaajennus

Urheilulaajennuksella vakuutuksenottaja laajentaa vakuutusta niin, että se kattaa myös tapaturmat, jotka sattuvat urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpaurheilussa ja alla listatuissa urheilulajeissa. Ilman urheilulaajennusta vakuutus on voimassa vain kuntoliikunnassa, jota vakuutettu harrastaa oman fyysisen kuntonsa ylläpitämiseksi.

Kilpaurheilulla tarkoitetaan urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämiä kilpailuja tai otteluita, valmennusohjelman mukaisia harjoituksia sekä lajille ominaisia muita harjoituksia riippumatta siitä, millä tasolla kilpaurheilua harjoitetaan.

Urheilulaajennuksen perusteella voidaan korvata vakuutustapahtuma, joka sattuu urheilulaajennuksen voimassaolon aikana.

Voimassaolo urheilussa on mainittu vakuutuskirjassa. Urheilulaajennus on voimassa vakuutuskirjaan merkittynä aikana. Turvasta korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä.

Urheilulaajennus on lisäsopimuksesta voimassa vakuutuskirjaan merkityissä riskialttiissa urheilulajeissa ja erikoisharrastuksissa. Urheilulaajennus on mahdollista ottaa seuraaviin toimintoihin:

• urheiluliiton- tai seuran järjestämät kilpailut, ottelut tai näihin liittyvät harjoitukset

• taistelu-, kamppailu- ja itsepuolustuslajit, kuten judo, karate, paini ja nyrkkeily

• ilmailulajit, kuten laskuvarjohyppy, benjihyppy, purjelento, riippuliito, ultrakevyellä tai harrasterakenteisella koneella lentäminen

• siipi- ja leijapurjehdus, leijalautailu ja leijahiihto tai muu vastaava

• pujottelu, nopeus- ja syöksylasku, freestyle-laskettelu tai muu vastaava

• alamäkiluistelu, alamäkiajo, kelkkailu tai muu vastaava

• kiipeilylajit, kuten vuori-, jää- ja kalliokiipeily

• seinäkiipeily ilman suoja- ja turvalaitteita

• vaellukset Pohjoismaiden ulkopuolella aavikolla, erämaassa, jäätiköllä tai viidakossa. Pohjoismaihin ei lueta kuuluvaksi Huippuvuoria, Pohjoisen jäämeren saaria eikä Grönlantia.

• valtameriveneily, koskenlasku

• laite-, tekniikka- ja vapaasukellus

• roller derby

• hevosurheilu, kuten ratsastus ja raviurheilu

• voimaurheilulajit, kuten painonnosto, voimanosto ja kehonrakennus

• moottoriurheilulajit, kuten ralli, karting, mikroautoilu ja motocross – moottoriurheilussa liikennevakuutus on ensisijainen vakuutus.

Urheilulaajennus ei ole voimassa:

• ammattiurheilussa

• amerikkalaisessa ja australialaisessa jalkapallossa

• rugbyssa

• lacrossessa

• vapaaottelussa

• off-piste -laskettelussa

• base-hyppäämisessä.

4 Vakuutusta koskevat rajoitukset

Rajoitukset koskevat kaikkia turvia ja niistä muodostuvia vakuutuskokonaisuuksia.

4.1 Hoitokuluja koskevat rajoitukset

Sairauden tai tapaturman hoitokuluina ei korvata seuraavia hoitoja tai kuluja:

Kosmeettinen tai plastiikkakirurginen hoito ja eräät muut toimenpiteet

• kosmeettinen hoito, tutkimus ja toimenpide tai näihin liittyvät lääkärikäynnit – poikkeuksena ovat hoidot, tutkimukset, toimenpiteet ja lääkärikäynnit tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta

• plastiikkakirurginen toimenpide, vaikka sille olisi lääketieteellinen peruste

• rintojen pienennys-, suurennus- tai korjausleikkaukset tai rinnan rekonstruktiot

• silmäluomien leikkaukset, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotus tai muokkaus

• rasvaimu

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Hampaat

• hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon suorittama tutkimus tai antama hoito silloin, kun kyse ei ole hammastapaturman hoidosta

• hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimus tai hoito, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa, kun kyse ei ole hammastapaturman hoidosta

• purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneen vamman hoito, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Päihteet ja riippuvuudet

• lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttaman sairauden tai vamman hoito

• riippuvuuksien hoito

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Raskaus, synnytys ja lapsettomuus

• raskauden ehkäisy

• raskauden keskeytys

• sterilisaatio

• lapsettomuuden tutkimus tai hoito

• keinohedelmöitys

• sikiön tilan tutkimus

• vatsalihasten erkauman tutkimus tai hoito

• kulut, jotka ovat aiheutuneet raskaudentilasta tai synnytyksestä, ellei kyse oli ehtokohdan 3.1.1 mukaan korvattavasta tapahtumasta

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Muut hoidot

• hoitovirheestä johtuva leikkaustoimenpide tai muu hoitotoimenpide, ellei kyseessä ole ollut vakuutuksesta korvattavan sairauden tai tapaturman hoito

• vaihtoehtohoito kuten antioksidanttihoito, hivenainetutkimus ja -hoito, homeopaattinen hoito, antroposofinen tutkimus ja hoito tai muu näihin rinnastettava tutkimus ja hoito

• akupunktio

• työterveyshuollon kulut

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Silmät

• kulut, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta

• silmälasien tai piilolasien hankkimisesta aiheutuvat kulut

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Ennaltaehkäisy

• tutkimukset sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista (esim. geenitutkimus)

• terveystarkastukset, sairauden tai vamman ennaltaehkäisy tai rokotus

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Hoitokulut

• kotisairaanhoito

• kotilääkärin palvelut

• apuvälineet tai urheilua varten hankitut ortoosit ja tuet

• kuntoutus – poikkeuksena fysioterapia, jos tämä turva sisältyy vakuutussopimukseen

• terapia, kuten puhe-, ravitsemus-, taide- tai ratsastusterapia tai neuropsykologinen kuntoutus – poikkeuksena ehtokohdan 3.1 mukainen psykoterapia

• suonikohjujen poisto tai muu suonikohjuihin kohdistuva hoito, kuten vaahto- ja laserhoito

• lihavuuden tutkimus, hoito tai leikkaus

• ylimääräisten ihopoimujen tutkimus, hoito tai leikkaus

• vaihdevuosioireiden tutkimus tai hoito

• erektiohäiriöiden tutkimus tai hoito

• luomen poisto tai luomiin liittyvä tutkimus tai hoito

• muualla kuin Suomessa annettu sairaanhoito

• kulut, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Lääkkeet ja niihin rinnastettavat valmisteet

• perusvoiteet

• sidostarpeet

• luontaistuotteet

• lääkekannabis

• hyaluronaatti-, ravinto-, kasvirohdos-, vitamiini-, hivenaine- tai kivennäisainevalmisteet

• homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet

• ennaltaehkäisevät valmisteet

• ulkomailta ostetut tai tilatut lääkevalmisteet

Muut rajoitukset

• kulut muista kuin Fennian pyytämistä lääkärinlausunnoista

• matka- ja yöpymiskulut

• kulut omaisten oleskelusta tai vierailusta sairaanhoitolaitoksessa

• ansionmenetys tai muut välilliset menetykset tai kulut

• laitos- tai asumispalveluja tuottavan sosiaalialan toimintayksikön palvelut, vaikka niiden toimintaan sisältyisi myös terveydenhuoltopalveluja

• tapaturman aiheuttamat psyykkiset seuraukset, jos vakuutus kattaa vakuutuskirjan mukaisesti vain tapaturmat

• lapselle ennen tämän syntymää aiheutuneet hoitokulut

• muut hoitokulut, joita ei ole näissä vakuutusehdoissa mainittu korvattavina.

4.2 Vakuutustapahtumia koskevat rajoitukset

Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos se on aiheutunut

• vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta

• sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus- tai hoitohoitotoimenpiteestä tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide

• lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä – poikkeuksena erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys

• purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneen vamman hoidosta, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• punkin tai hyönteisen puremasta tai pistosta. Vakuutus ei korvaa tapaturmana myöskään punkin tai hyönteisen puremasta tai pistosta johtuvaa vammaa tai muuta seurausta, kuten allergista reaktiota, borrelioosia tai aivotulehdusta.

Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on vaikuttanut olennaisesti tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.

Vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta riippumatta siitä, missä ydinvahinko on sattunut

• ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta

• vakuutetun osallistumisesta ulkomailla tapahtuvaan sotaan, aseelliseen konfliktiin, rauhanturvaamistehtävään tai muuhun vastaavaan tehtävään

• siitä, että vakuutettu oli valmistelemassa, tekemässä tai yrittämässä rikollista tekoa.

5 Korvaaminen

5.1 Korvausten maksamiseen sovellettavat vakuutusehdot

5.1.1

Hoitokuluturvista maksetaan korvausta niiden vakuutusehtojen mukaisesti, jotka ovat voimassa kunkin kulun syntymishetkellä.

5.1.2

Tapaturmaisen haitan turvasta ja tapaturmaisen kuoleman turvasta maksetaan kertakorvaukset ja tapaturmaisen haitan turvasta mahdollisesti maksettava lisäkorvaus niiden vakuutusehtojen mukaisesti, jotka ovat voimassa tapaturmahetkellä. Lapsen vakavan sairauden turvasta maksetaan kertakorvaus niiden vakuutusehtojen mukaisesti, jotka ovat voimassa diagnoosin vahvistamishetkellä.

5.2 Korvattavat vakuutustapahtumat

5.2.1 Vakuutustapahtumat

Korvausta maksetaan vain niistä turvista, jotka on valittu osaksi terveysvakuutusta. Kaikki terveysvakuutukseen valitut turvat on merkitty vakuutuskirjaan.

5.2.2 Tapaturma

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.

5.3 Hoitokulut

Vakuutuksen perusteella korvataan vakuutetulle aiheutuneita tapaturman tai sairauden hoitokuluja siten, kuin vakuutuskirjaan on merkitty.

5.3.1

Syntyvälle lapselle myönnetty vakuutus korvaa lapsen hoitokuluja syntymän jälkeen. Kulujen korvattavuus edellyttää, että lapsi syntyy elävänä. Elävänä syntyneellä tarkoitetaan vastasyntynyttä, joka syntymän jälkeen hengittää tai osoittaa muita elonmerkkejä.

5.4 Korvausmäärät

Korvausten enimmäismäärät

Korvauksia maksetaan enintään vakuutusmäärän tai käyntien enimmäismäärä, joka on ilmoitettu vakuutuskirjassa.

Kulujen enimmäistaso

Fennialla on oikeus rajoittaa korvauksen määrää Suomessa yleisesti hyväksytylle ja noudatetulle, kyseisten kulujen normaalitasolle, jos haettu kulu ylittää selvästi kyseisen tason.

Hoitopaikan osoittaminen

Fennialla on oikeus sitovasti osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai muu hoitolaitos, jossa tutkimus- ja hoitotoimenpiteet tehdään. Jos tutkimukset tai toimenpiteet tehdään muualla, Fennia voi evätä korvauksen kokonaan tai maksaa sen Fennian osoittaman hoitopaikan kustannusten mukaisesti.

Fennian määräämät tutkimukset ja selvitykset

Jos Fennia kehottaa vakuutettua hakeutumaan vamman tai sairauden takia tarpeelliseen tutkimukseen Fennian osoittamalla lääkärillä, vakuutetun velvollisuus on noudattaa tätä kehotusta. Fennia maksaa tällaisista tutkimuksista aiheutuvat hoitokulut.

Jos vakuutettu jättää hakeutumatta tällaiseen Fennian tarpeelliseksi katsomaan tutkimukseen, Fennia voi pidättäytyä maksamasta korvauksia, kunnes tarvittava lääketieteellinen selvitys on toimitettu.

5.5 Hoitokulujen omavastuu

Vakuutuksen omavastuu hoitokulujen määrästä on merkitty vakuutuskirjaan.

5.6 Korvauksen hakeminen ja maksaminen

Jos hoitokuluun liittyvää sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole vähennetty hoitolaitoksessa tai apteekissa, korvauksenhakijan pitää hakea sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset ensin Kansaneläkelaitokselta (Kela-korvaus). Tämän jälkeen korvausta voi hakea tästä vakuutuksesta.

Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty määräajan laiminlyönnin tai muun syyn vuoksi, korvauksesta vähennetään osuus, joka olisi maksettu sairausvakuutuslain perusteella.

Korvauksenhakijan on säilytettävä kaikki alkuperäiset kulutositteet ja korvausasian ratkaisemiseksi tarvittavat selvitykset vuoden ajan korvauspäätöksen saamisesta. Korvauksenhakijan on toimitettava nämä tositteet ja selvitykset Fennialle pyydettäessä.

Korvauksen hakemiseen liittyviä velvollisuuksia on määritelty myös yleisissä sopimusehdoissa.

6 Vakuutusmaksu ja indeksitarkistukset

6.1 Vakuutusmaksuun vaikuttavat seikat

Vakuutusmaksuun vaikuttavia tekijöitä ovat

• vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutuskirjassa mainitut tiedot

• vakuutusturvan laajuus, omavastuun suuruus ja vakuutusmäärä sekä urheilun riskiluokka

• vakuutuksenottajan ja vakuutetun ikä ja osoite

• vakuutuksen myöntämishetki

• syntyvän lapsen vakuutuksen hintaan vaikuttaa myös synnyttävän henkilön ikä laskettuna aikana.

Fennialla on oikeus muuttaa vakuutusmaksua vakuutusmaksukauden vaihtuessa, jos yllä mainitut seikat muuttuvat tai tieto niihin liittyvästä tilastollisesta vahinkoriskistä muuttuu.

Yleisissä sopimusehdoissa on kerrottu muut tilanteet, joissa vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua.

6.2 Indeksitarkistukset

Vakuutusmäärille, vakuutusmaksuille ja omavastuulle voidaan tehdä vuosittain indeksitarkistus, kun vakuutusmaksukausi vaihtuu. Indeksitarkistuslukuna käytetään edellisen kalenterivuoden heinäkuun pistelukua. Hoitoturviin (ehtokohdat 3.1 ja 3.2) sovelletaan kuluttajahintaindeksin terveyshyödykeryhmän mukaista indeksiä ja muihin turviin sovelletaan elinkustannusindeksiä, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita.

Indeksitarkistusta ei tehdä, jos indeksi laskee tai uusi pisteluku on alempi kuin tarkastuksessa aiemmin käytetty pisteluku.