Terveyden turva on vakuutuskokonaisuus, johon voi kuulua yksi tai useampi vakuutuksenottajan valitsema vakuutus.
Näitä vakuutusehtoja sovelletaan yhdessä Fennian yleisten sopimusehtojen kanssa, kun vakuutussopimus Terveyden turvaan kuuluvasta vakuutuksesta on tehty ja
vakuutus merkitty vakuutuskirjaan.
Näissä vakuutusehdoissa “me” ja “Fennia”
tarkoittavat Keskinäinen Vakuutusyhtiö
Fenniaa, joka myöntää vakuutukset.
Vakuutuksenottaja voi koostaa Terveyden turvan seuraavista vakuutuksista:
Vakuutuksenottaja voi valita laajuuden, eli
kattaako Terveyden turva vain tapaturman
vai sekä tapaturman että sairauden kuluja
ja korvauksia.
Terveyden turvan sisältö eli laajuus ja
valitut vakuutukset on merkitty vakuutuskirjaan.
2 TERVEYDEN TURVAN VAKUUTUKSET
Etälääkärikuluvakuutus korvaa yleislääkärin, erikoislääkärin tai sairaanhoitajan antamia sairaanhoidollisia etäpalveluja.
Sairaanhoidollisilla etäpalveluilla tarkoitetaan sitä, että potilaan tutkiminen, diagnostiikka ja hoitaminen perustuvat esimerkiksi videon välityksellä verkossa tai älypuhelimella välitettyihin tietoihin ja dokumentteihin.
Etälääkärikuluvakuutus ei korvaa kotilääkärin tai hammaslääkärin hoitoa.
Yleislääkärikuluvakuutus korvaa yleislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa.
Vakuutuksen perusteella korvattavia kuluja ovat myös ortoosi tai tuki sekä kyynärsauvojen vuokra tai hankinta.
Terveyden turva -vakuutuskokonaisuus korvaa vain yhden ortoosin tai yhden tuen hankinnan vakuutuskauden aikana.
Yleislääkärikuluvakuutus ei korvaa muita apuvälineitä tai etälääkärin, kotilääkärin, erikoislääkärin tai hammaslääkärin hoitoa.
Erikoislääkärikuluvakuutus korvaa erikoislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa.
Vakuutuksen perusteella korvattavia kuluja ovat myös ortoosi tai tuki sekä kyynärsauvojen vuokra tai hankinta.
Terveyden turva -vakuutuskokonaisuus korvaa vain yhden ortoosin tai yhden tuen hankinnan vakuutuskauden aikana.
Erikoislääkärikuluvakuutus ei korvaa muita apuvälineitä tai etälääkärin, kotilääkärin, yleislääkärin tai hammaslääkärin hoitoa.
Tutkimuskuluvakuutus korvaa lääkärin määräämiä tutkimuksia, kuten laboratorio-, röntgen-, ultraääni-, magneetti-, tietokonetomografiatutkimuksia ja luonnollisten aukkojen kautta tehtäviä tähystyksiä (esimerkiksi mahalaukun tai paksusuolen tähystys).
Tutkimuskuluvakuutus korvaa myös sellaista lääkärin määräämää hoitoa (esimerkiksi valohoitoa, sädehoitoa), jota ei korvata Etälääkärikulu-, Yleislääkärikulu-, Erikoislääkärikulu-, Lääkekulu-, Leikkauskulu-, Hoitopäiväkulu-, Fysioterapia-, Hammastapaturma- tai Terapiavakuutuksesta.
Tutkimuskuluvakuutus ei korvaa lääkärin palkkiota
Lääkekuluvakuutus korvaa lääkärin määräämiä, sairauden tai vamman hoitoon viranomaisen antaman luvan perusteella Suomesta apteekissa myytäviä lääkevalmisteita.
Lääkekuluvakuutus ei korvaa perusvoiteita tai sidostarpeita, luontaistuotteita, hyaluronaatti-, ravinto-, kasvirohdos-, vitamiini-, hivenaine- tai kivennäisainevalmisteita, homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita, ennaltaehkäiseviä valmisteita, erektiohäiriöiden, vaihdevuosioireiden eikä riippuvuuksien hoitoon määrättyjä lääkkeitä tai muita näihin rinnastettavia valmisteita.
Leikkauskuluvakuutus korvaa lääkärin määräämiä leikkauksia ja kirurgisia toimenpiteitä, kuten leikkaavan lääkärin leikkauspalkkion, anestesiakulut, leikkaussalimaksun ja leikkausmateriaalit.
Leikkauskuluvakuutus ei korvaa lääkärinpalkkioita ennen leikkausta tai kirurgista toimenpidettä tai niiden jälkeen eikä lainkaan hoitopäivämaksuja, laboratoriokuluja, kuvantamistutkimuksia tai muita tutkimuskuluja, apuvälineitä tai sidoksia.
viranomaisen antaman luvan perusteella toimivat yksityiset sairaanhoito- ja tutkimuslaitokset.
Hoitolaitoksiksi ei katsota esimerkiksi kylpylä-, vesihoito-, luontaishoito- ja kuntoutuslaitoksia, hoivakoteja tai hoitokoteja. Laitoshoidon kuluja ei myöskään korvata hoitopäiväkuluvakuutuksesta. Hoitopäiväkuluja maksetaan kunkin vakuutuskauden aikana vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka kulun syntymishetken perusteella vakuutustapahtuman sattumisajankohdasta riippumatta.
Fysioterapiavakuutus korvaa kuluja lääkärin määräämästä fysioterapeutin antamasta fysioterapiasta sairauden tai vamman hoitoon.
Fysioterapiavakuutus ei korvaa kuluja jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan suorittamista tutkimuksista tai antamasta hoidosta.
Fysioterapiakuluja maksetaan kunkin vakuutuskauden aikana vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka kulun syntymishetken perusteella vakuutustapahtuman sattumisajankohdasta riippumatta.
Terapiavakuutus korvaa kuluja lääkärin tarpeelliseksi arvioimasta Valviran hyväksymän psykoterapeutin, psykologin tai psykiatrisen sairaanhoitajan antamasta sairauden hoidosta.
Terapiavakuutus ei korvaa muuta terapiaa, kuten puhe-, ravitsemus-, taide- tai ratsastusterapiaa tai neuropsykologista kuntoutusta.
Terapiakuluja maksetaan vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka kulun syntymishetken perusteella vakuutustapahtuman sattumisajankohdasta riippumatta. Mikäli psykoterapiaa annetaan pari-, perhe- tai ryhmäterapiana, korvataan vain vakuutetun osuus terapiasta.
hammashoitajan, hammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä
hammaslääkärin määräämiä muita tutkimuksia, hammaslääkärin tai hammasteknikon valmistamia hammasproteeseja sekä hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneita vahinkoja.
Hammastapaturmavakuutus ei korvaa purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneen vamman hoitoa, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä.
Päiväkorvausvakuutuksesta maksetaan vakuutuskirjassa merkityn määrän mukaan päiväkorvausta ohimenevästä, lääketieteelliseen arviointiin perustuvasta täydestä työkyvyttömyydestä. Päiväkorvausta maksetaan koko vakuutusaikana enintään vakuutuskirjassa mainitulta ajalta.
Päiväkorvausta maksetaan siltä ajalta, jonka vakuutetun työkyvyttömyys on yhtäjaksoisesti jatkunut yli vakuutuskirjassa mainitun omavastuuajan.
Jos vakuutettu tulee uudelleen työkyvyttömäksi saman sairauden tai tapaturmavamman vuoksi, maksetaan päiväkorvausta tällöinkin vakuutuskirjassa mainitun omavastuuajan ylittävältä osalta.
Päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä.
Päiväkorvausta ei makseta ajalta ennen lääkärinhoidon alkamista.
Päiväkorvausvakuutus on voimassa vakuutuskirjassa mainitun vakuutuskauden loppuun saakka.
Täysi työkyvyttömyys
Täysi työkyvyttömyys tarkoittaa lääketieteellisesti
todennettua, sairaudesta tai tapaturman
aiheuttamasta vammasta johtuvaa kykenemättömyyttä
suoriutua tavanomaisista työtehtävistä tai
muusta työstä, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito
huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja
kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
2.11.1
Päiväkorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
päiväkorvausvakuutus on voimassa työkyvyttömyyden aikana sekä tapaturman sattuessa
vakuutettu ei osallistu lääkinnälliseen tai ammatilliseen kuntoutukseen tai kuntoutuksena annettavaan ammattikoulutukseen
vakuutettu ei ole oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen tai muuhun alentuneen työkyvyn perusteella maksettavaan eläkkeeseen
työkyvyttömyyden aiheuttaneen sairauden tai tapaturman hoito on kaikkien vakuutusehtokohtien mukaan korvattavaa.
Päiväkorvausvakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta tapaturman tai tapaturman ja sairauden johdosta, siten kuin vakuutuskirjaan on merkitty.
Tapaturmaisen haitan vakuutuksesta voidaan vamman pahentuessa maksaa myös lisäkorvaus. Lisäkorvaus voidaan maksaa vain kerran. Lisäkorvauksena maksetaan korvatun vamman pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja jo maksetun haittaluokan erotusta. Lisäkorvaus maksetaan, jos tapaturmaan liittyvä haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan kertakorvauksen maksamisesta.
Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee vuoden sisällä tapaturmasta tai jos haitta ilmenee, kun tapaturmasta on kulunut yli kolme vuotta.
Korvausta ei makseta tapaturman aiheuttamista psyykkisistä seurauksista. Vakuutuksesta korvataan kuitenkin tapaturman aiheuttama traumaperäinen stressireaktio tai tuhoisasta kokemuksesta seurannut persoonallisuuden muutos, joilla on lääketieteellinen syy-yhteys tapaturmaan.
Haitta
Haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta vammasta. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus).
Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Haitan pysyvyys
Haitta katsotaan pysyväksi, kun vamman tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Haittaluokitus
Perustuu työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitettuun valtioneuvoston haittaluokituksesta antamaan asetukseen.
Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.
Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
2.12.1 Tapaturmaisen haitan vakuutuskorvausten maksamisen edellytyksenä on, että tapaturmaisen haitan vakuutus on ollut voimassa tapaturman sattuessa
Tapaturmaisen haitan lisäkorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tapaturmaisen haitan vakuutus on ollut voimassa myös vamman pahenemisen sattuessa.
Tapaturmaisen kuoleman vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.
Vakuutetun kuolemasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä. Tästä määrästä vähennetään saman tapaturman vuoksi pysyvästä haitasta maksettu haittakorvaus ja mahdollinen lisäkorvaus.
Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulunut yli kolme vuotta.
2.13.1
Tapaturmaisen kuoleman vakuutuskorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tapaturmaisen kuoleman vakuutus on ollut voimassa tapaturman sattuessa.
Urheilulaajennuksella vakuutuksenottaja laajentaa valitsemansa vakuutukset kattamaan myös urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpaurheilussa ja alla listatuissa urheilulajeissa sattuneet tapaturmat. Ilman urheilulaajennusta Terveyden turvan vakuutukset ovat voimassa vain vakuutetun oman fyysisen kunnon ylläpitämiseksi harrastetussa kuntoliikunnassa.
Urheilulaajennus on voimassa:
urheiluliiton tai -seuran järjestämissä kilpailuissa, otteluissa tai kilpailuihin ja otteluihin liittyvissä harjoituksissa
sekä seuraavissa urheilulajeissa:
taistelu-, kamppailu-, ja itsepuolustuslajit, kuten judo, karate, paini ja nyrkkeily
ilmailulajit, kuten laskuvarjohyppy, purjelento, riippuliito, ultrakevyellä tai harrasterakenteisella koneella lentäminen
siipi- ja leijapurjehdus, leijalautailu ja leijahiihto tai muu vastaava
moottoriurheilulajit, kuten ralli, karting, mikroautoilu ja motocross (Moottori- urheilussa liikennevakuutus on ensisijainen vakuutus Terveyden turvaan nähden)
voimaurheilulajit, kuten painonnosto, voimanosto ja kehonrakennus
pujottelu, nopeus- ja syöksylasku, freestyle-laskettelu tai muu vastaava
alamäkiluistelu, alamäkiajo, kelkkailu tai muu vastaava
kiipeilylajit, kuten vuori-, jää- ja kalliokiipeily
seinäkiipeily ilman suoja- ja turvalaitteita
vaellukset Pohjoismaiden ulkopuolella
aavikolla, erämaassa, jäätiköllä tai
viidakossa
valtameriveneily, koskenlasku
laite-, tekniikka- ja vapaasukellus
roller derby
benjihyppy
ratsastus
Urheilulaajennus ei ole voimassa:
ammattiurheilussa
amerikkalaisessa ja australialaisessa jalkapallossa
rugbyssa
vapaaottelussa
off-piste -laskettelussa
Terveyden turvan vakuutusten voimassaolo urheilussa on mainittu vakuutuskirjassa.
Ammattiurheilu
Ammattiurheilu tarkoittaa urheilemista, josta maksetaan palkkaa saman verran tai enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa laissa säädetään tai urheilemista, joka edellyttää ottamaan urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain mukaisen vakuutuksen.
3 TERVEYDEN TURVAN VOIMASSAOLO
3.1 Voimaantulon edellytykset
Meidän on saatava selvitys vakuutetun terveydestä ennen kuin
Terveyden turva voidaan myöntää.
Äidin terveydentilasta on annettava terveysselvitys ennen kuin
Terveyden turva voidaan myöntää syntymättömälle lapselle.
Terveysselvityksen tiedot saattavat vaikuttaa Terveyden turvan myönnettävyyteen ja vakuutusten sisältöön.
Vakuutetun voimassaolevan lainsäädännön mukaisen kotipaikan
ja vakituisen asuinpaikan on oltava Suomessa ja hänen tulee
kuulua Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Jos nämä edellytykset
eivät enää täyty, vakuutus voidaan irtisanoa.
3.2 Vakuutetun ikä
Vakuutetun ikä ei rajoita Terveyden turvan voimassaoloa, poislukien Päiväkorvausvakuutus, jonka päättymisikä on ilmoitettu vakuutuskirjassa. Syntymättömälle lapselle otetun Terveyden turvan voimassaolo alkaa lapsen syntymästä. Terveyden turva tulee voimaan, kun lapsi syntyy elävänä.
Hoitokuluvakuutuksesta maksamme korvausta hoitokulujen syntymishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
4.1.2
Päiväkorvausvakuutuksesta maksamme korvausta täyden työkyvyttömyyden toteamishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
4.1.3
Tapaturmaisen haitan ja tapaturmaisen kuoleman vakuutuksista maksamme kertakorvaukset ja tapaturmaisen haitan vakuutuksesta mahdollisesti maksettavan lisäkorvauksen tapaturmahetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
4.2 Hoitokulut
Terveyden turvan vakuutukset korvaavat tapaturman tai tapaturman ja sairauden hoitokuluja, siten kuin vakuutuskirjaan on merkitty.
4.2.1
Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että
hoitokuluvakuutus on voimassa hoitokulun syntymisen hetkellä sekä tapaturman sattuessa
tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä
hoito on annettu Suomessa ja kulut ovat syntyneet Suomessa
kuluja ei korvata jonkin lain kuten sairausvakuutus-, liikenne- vakuutus- tai työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla
tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
5 KORVATTAVAT VAKUUTUSTAPAHTUMAT
5.1 Vakuutustapahtumat
Laajimmillaan Terveyden turvasta korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja, maksetaan päiväkorvausta työkyvyttömyydestä ja kertakorvaus tapaturmaisesta haitasta ja tapaturmaisesta kuolemasta. Korvausta maksetaan vain niistä vakuutuksista, jotka on valittu osaksi Terveyden turvaa. Kaikki Terveyden turvaan valitut vakuutukset on merkitty vakuutuskirjaan.
Tapaturma
Tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä sekä erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos se on aiheutunut
vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
sairauden tai vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoitoja muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide
lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä (pois lukien erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys)
punkin tai hyönteisen puremasta tai pistosta. Vakuutus ei korvaa tapaturmana myöskään punkin tai hyönteisen puremasta tai pistosta johtuvaa vammaa tai muuta seurausta, kuten allergista reaktiota, borrelioosia tai aivotulehdusta.
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Hoitokuluvakuutus
Hoitokuluvakuutuksia ovat ne vakuutukset, joista korvataan hoitokuluja.
Hoitokulu
Tarkoittaa sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneita sairaanhoidollisia
kuluja, kuten lääkärinpalkkiota, lääkekuluja, tutkimuskuluja
ja leikkauskuluja.
6 KORVAUSMÄÄRÄT
6.1 Korvausten enimmäismäärät
Maksamme vakuutuksista korvauksia enintään vakuutuskirjassa ilmoitetun vakuutusmäärän.
6.2 Kulujen enimmäistaso
Meillä on oikeus rajoittaa korvauksen määrää Suomessa yleisesti hyväksytylle ja noudatetulle, kyseisten kulujen normaalitasolle, jos haettu kulu ylittää selvästi kyseisen tason.
6.3 Hoitopaikan osoittaminen
Meillä on oikeus sitovasti osoittaa lääkärikeskus, sairaala tai muu hoitolaitos, jossa tutkimus- ja hoitotoimenpiteet tehdään. Jos toimenpiteet tehdään muualla, voimme evätä korvauksen kokonaan tai maksaa sen osoittamamme hoitopaikan kustannustason mukaisesti.
6.4 Määräämämme tutkimukset ja selvitykset
Jos kehotamme vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa osoittamallamme lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. Maksamme tutkimuksista aiheutuvat hoitokulut sekä vakuutus- tai korvausasian ratkaisemiseksi pyytämämme lääketieteelliset selvitykset.
Hoitokulujen omavastuu
Hoitokulujen omavastuu tarkoittaa korvauksista vähennettävää
vakuutuskirjaan merkittyä omavastuun määrää. Vakuutuskausikohtainen
omavastuu vähennetään kunkin vakuutuskauden
aikana syntyneistä kuluista vakuutustapahtuman
sattumisajankohdasta riippumatta.
7 TERVEYDEN TURVAN VAKUUTUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
7.1 Korvauksia koskevat rajoitukset
Terveyden turvaan kuuluvat vakuutukset eivät korvaa:
kosmeettista hoitoa ja toimenpiteitä
rintojen pienennys-, suurennus- tai korjausleikkauksia
silmäluomien leikkauksia
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoitoa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu)
hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu)
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttaman sairauden tai vamman hoitoa
riippuvuuksien hoitoa
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
kuluja, jotka ovat aiheutuneet raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden ehkäisystä, raskauden keskeytyksestä
kuluja, jotka ovat aiheutuneet lapsettomuuden tutkimuksesta ja hoidosta
kuluja, jotka ovat aiheutuneet keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimuksesta
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
vaihtoehtohoitoa kuten antioksidanttihoitoa, hivenainetutkimuksia– ja hoitoa, homeopaattista hoitoa, antroposofisia tutkimuksia ja hoitoa eikä muita näihin rinnastettavia tutkimuksia
akupunktiota
työterveyshuollon kuluja
vaihdevuosioireiden ja erektiohäiriöiden hoitoa
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
kuluja, jotka aiheutuvat näöntarkastuksesta tai heikkonäköisyyden tai taittovirheen hoidosta tai tutkimuksesta
silmälasien tai piilolasien hankkimisesta aiheutuvia kuluja
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista (esim. geenitutkimus)
terveystarkastuksia, sairauden tai vamman ennaltaehkäisyä tai rokotusta
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
kotilääkärin palveluita
apuvälineitä tai urheilua varten hankittuja ortooseja ja tukia
kuntoutusta (poikkeuksena kuntouttava psykoterapia, jos terapiavakuutus on merkitty vakuutuskirjaan)
suonikohjujen poistoa tai muuta suonikohjuihin kohdistuvaa hoitoa, kuten vaahto- ja laserhoitoa
lihavuustutkimuksia, hoitoa tai leikkauksia
luomien poistoa
kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista
kuluja muista kuin pyytämistämme lääkärinlausunnoista
matka- ja yöpymiskuluja
ambulanssikuluja
kuluja omaisten oleskelusta tai vierailusta sairaanhoitolaitoksessa
ansionmenetystä tai muita välillisiä menetyksiä tai kuluja
laitos- tai asumispalveluja tuottavan sosiaalialan toimintayksikön palveluita, vaikka niiden toimintaan sisältyisi myös terveydenhuoltopalveluja
muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole näissä vakuutusehdoissa mainittu korvattavan
lapselle ennen tämän syntymää aiheutuneita hoitokuluja
äidin hoidosta aiheutuneita hoitokuluja, kun vakuutus on otettu syntymättömälle lapselle
7.2 Vakuutustapahtumia koskevat rajoitukset
Terveyden turvan vakuutukset eivät korvaa vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut:
ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta riippumatta siitä, missä ydinvahinko on sattunut, eikä myöskään ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
vakuutetun osallistumisesta ulkomailla tapahtuvaan sotaan, aseelliseen konfliktiin, rauhanturvaamistehtävään tai muuhun vastaavaan tehtävään
siitä, että vakuutettu oli valmistelemassa, tekemässä tai yrittämässä rikollista tekoa
Vakuutuksista ei makseta korvausta, jos oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.
Vakuutuksista ei korvata vahinkoa jos korvausten maksaminen olisi vastoin Yhdistyneiden kansakuntien päätöslauselman tai Euroopan unionin, Yhdistyneen kuningaskunnan tai Amerikan yhdysvaltojen lakien tai määräysten mukaisia kauppa- tai taloudellisia pakotteita, kieltoja tai rajoituksia tai muuta viranomaispäätöstä.
8 KORVAUKSEN HAKEMINEN JA MAKSAMINEN
Jos hoitokuluun liittyvää sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole hoitolaitoksessa tai apteekissa vähennetty, korvauksenhakijan tulee hakea sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset ensin Kansaneläkelaitokselta (Kela-korvaus). Sen jälkeen hän voi hakea korvausta vakuutuksesta.
Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty määräajan laiminlyönnin tai muun syyn vuoksi, vähennämme korvauksesta sen osuuden, joka olisi maksettu sairausvakuutuslain perusteella. Lisäksi katso yleisten vakuutusehtojen kohta F11.
Korvauksenhakijan on säilytettävä kaikki alkuperäiset kulutositteet ja korvausasian ratkaisemiseksi tarvittavat selvitykset vuoden ajan korvauspäätöksen saamisesta.
Korvauksenhakijan on toimitettava edellä mainitut tositteet ja selvitykset meille pyydettäessä.
9 ELINKUSTANNUSINDEKSI
Vakuutusmäärät, vakuutusmaksut ja omavastuu tarkastetaan vuosittain vakuutuskauden vaihtuessa elinkustannusindeksillä. Indeksin tarkistuslukuna käytetään edellisen kalenterivuoden maaliskuun pistelukua.
